Wie Dokumentation mit KI vom Ausgangstext zum geprüften Eintrag wird

Die Visite ist vorbei, der Hausbesuch erledigt, und die Dokumentation wartet noch. Hier kann KI drei verschiedene Aufgaben übernehmen: Sprache verschriftlichen, vorhandene Angaben ordnen oder aus mehreren Dokumenten einen Entwurf zusammenstellen. Für Praxis, Klinik und Pflege lohnt es deshalb, zuerst den Ausgangspunkt zu klären. Davon hängt ab, wie viel Prüfung bis zum fertigen Eintrag nötig ist.

In Gesprächen mit Gesundheitsbetrieben hören wir genau davon: Notizen werden nachgetragen und müssen anschließend in die vorhandene Software übernommen werden. Das sind Einzelberichte, keine Statistik. Eine große Befragung zeigt, wie viel Zeit daran hängt. Im MB-Monitor 2024 des Marburger Bundes berichten 52 Prozent der befragten angestellten Ärztinnen und Ärzte, dass sie häufig identische Daten mehrfach eingeben; durch unnötige Bürokratie gehen nach ihren Angaben im Schnitt etwa drei Stunden pro Tag verloren. Die KBV beziffert die Zeit, die Ärztinnen, Ärzte und Psychotherapeuten allein mit Bürokratie verbringen, auf rund 61 Tage im Jahr.

Ausgangsmaterial und Veränderung bestimmen die Kontrolle

Ausgangspunkt	Geplante Aufgabe	Vorrangiger Kontrollpunkt
Eigenes Diktat	Gesprochene Angaben als Text erfassen	Zahlen, Verneinungen und Fachbegriffe erhalten
Ausgewählte Stichpunkte	Angaben einer vorgegebenen Gliederung zuordnen	Fehlende Inhalte nicht ergänzen
Mehrere freigegebene Dokumente	Einen Entwurf mit Bezügen zusammenstellen	Datum, Herkunft und Widersprüche sichtbar halten; nichts Wesentliches weglassen, etwa Allergien oder abweichende Befunde
Aufgenommenes Gespräch	Beiträge auswählen und zusammenfassen	Aufnahmebefugnis und Zuordnung der Aussagen gesondert prüfen

Eine feste Rangfolge ergibt sich daraus nicht. Wer seine Notiz bereits formuliert hat, braucht vielleicht nur eine Übertragung. Wer mehrere widersprüchliche Befunde zusammenführt, muss gerade die Widersprüche kontrollieren. Mehr automatisch erzeugter Text ist kein Maß für bessere Dokumentation.

Praxisbeispiel: Was aus drei Angaben werden darf

So kann die Kontrolle bei einer knappen Eingabe aussehen. Die Eingabe ist eine Textübung ohne Untersuchung, Diagnose oder Therapieempfehlung.

Ausgangslage: Nach einem Kontakt liegt nur diese Notiz vor: „Kontakt heute. Aussage der behandelten Person: Beschwerden seit drei Tagen unverändert. Seite links. Weitere Angaben in dieser Vorlage fehlen.“

Vorgehen: Ein Werkzeug ordnet die Notiz in einen Satz für die Akte.

Ergebnis: Zulässig ist etwa „Nach Angaben der behandelten Person seit drei Tagen unveränderte Beschwerden links“. Herkunft, Dauer und Seite bleiben erhalten. Ergänzungen wie „gebessert“ oder „Untersuchung unauffällig“ darf die Ausgabe nicht enthalten.

Lehre: Flüssigere Sprache macht aus einer knappen Eingabe keine neue Beobachtung. Fehlende, für den realen Vorgang erforderliche Angaben ergänzt die zuständige Fachperson aus ihrem tatsächlichen Wissen. Eine sichtbare Lücke ist in der Übung richtig; in der Versorgung ersetzt sie keine erforderliche Dokumentation.

Der Eintrag gehört zum richtigen Kontakt

Ein Text kann sprachlich stimmen und trotzdem in der falschen Akte landen. In einen vollständigen Probelauf gehören deshalb Akte, Kontakt, Datum, Zielfeld und Freigabestatus. Das gilt beim manuellen Kopieren ebenso wie bei einer Schnittstelle.

In der ambulanten Pflege kommt die Frage hinzu, was mit einem noch nicht übertragenen Eintrag passiert, wenn unterwegs die Verbindung abbricht. In der Klinik ist wichtig, welche Rolle den Entwurf freigibt. Bei eingehenden Patientenunterlagen beginnt die Aufgabe dagegen beim richtigen Absender und Dokument. Eigene Regeln für Aufnahmen gelten in der Psychotherapie unter Schweigepflicht.

Zeitgewinn bis zum Abschluss rechnen

Angenommen, ein bisheriger Vorgang braucht vier Minuten Eingabe und eine Minute Kontrolle. Der neue Weg braucht eine Minute Eingabe, zwei Minuten Korrektur und zwei Minuten Übernahme. Beide dauern fünf Minuten. Die schnellere Eingabe bringt in diesem Beispiel bis zum Abschluss keinen Zeitgewinn. Die Zahlen sind Beispielwerte, keine Untersuchungsergebnisse.

Im eigenen Vergleich erfassen Sie deshalb Vorbereitung, Kontrolle, Rückfragen und Speicherung zusammen. Inhaltliche Fehler und falsche Zuordnungen zählen Sie getrennt davon; eine kurze Bearbeitungszeit gleicht sie nicht aus.

Dokumentation und Aufnahme sind rechtlich getrennte Vorgänge

§ 630f BGB verlangt im Behandlungskontext, die fachlich wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu dokumentieren und Änderungen nachvollziehbar zu halten. Für Ärztinnen und Ärzte sieht zusätzlich die Berufsordnung ihrer Landesärztekammer eine Dokumentationspflicht vor (im Muster § 10 MBO-Ä). Spezifische Anforderungen des jeweiligen Versorgungsbereichs kommen hinzu; in der Pflege regeln die Vereinbarungen über Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 Abs. 1 SGB XI auch die Anforderungen an die Pflegedokumentation. Welche davon für Ihren Dienst gelten, klären Sie mit der Pflegedienstleitung. Ein allgemeines Sprachwerkzeug beweist nicht, dass diese Anforderungen erfüllt sind. Legen Sie fest, dass ein KI-Entwurf erst zum Eintrag in der Akte wird, wenn die zuständige Ärztin, der Arzt oder die Pflegefachperson ihn geprüft und freigegeben hat.

Für Gesundheitsdaten sind unter anderem Art. 6 und 9 DSGVO zu prüfen; die Normen stehen in der Textausgabe der Berliner Datenschutzbeauftragten. Eine Gesprächsaufnahme berührt zusätzlich § 201 StGB. Die Befugnis dazu folgt nicht allein aus der Pflicht, eine Akte zu führen. In der Praxis heißt das: Vor Beginn alle Gesprächsbeteiligten informieren, ihre Einwilligung einholen und festhalten, auch die von Angehörigen oder Dolmetschenden. Wer nicht einwilligt, wird ohne Aufnahme dokumentiert, und die Behandlung hängt nicht davon ab. Arbeitet ein externer Dienst mit, gilt die Schweigepflicht nach § 203 StGB: Geheimnisse dürfen ihm nur offenbart werden, soweit das für seine Mitwirkung erforderlich ist (Absatz 3 Satz 2), und die schweigepflichtige Person, etwa die Ärztin, der Arzt oder die Pflegefachperson, muss dafür sorgen, dass die beim Dienst mitwirkenden Personen zur Geheimhaltung verpflichtet werden (Absatz 4 Satz 2 Nr. 1). Ärztinnen und Ärzte müssen das nach ihrer Berufsordnung schriftlich tun; sie dürfen die Verpflichtung auf das beauftragte Unternehmen übertragen (im Muster § 9 Abs. 4 MBO-Ä). Verarbeitet der Dienst die Daten im Auftrag der Einrichtung, braucht es außerdem einen Vertrag nach Art. 28 Abs. 3 DSGVO. Läuft die Verarbeitung in einer Cloud, kommen im Anwendungsbereich des § 393 SGB V Anforderungen an Verarbeitungsort, C5-Testat und Kundenkriterien hinzu. Welche Fragen zum Datenweg vorher geklärt sein müssen, steht unter Datenschutz bei KI in der Arztpraxis.

Wo die Grenzen liegen

Der Vergleich ordnet Arbeitsweisen ein. Er bewertet kein Produkt und berichtet keine gemessenen Ergebnisse aus einem Gesundheitsbetrieb. Eine neue Schreiboberfläche löst den Übergang ins Fachsystem nicht automatisch.

Nach der Ablage beginnt der nächste Vorgang

Der Vergleich der Arbeitsweisen endet bei der kontrollierten Ablage. Für einen Brief folgt danach ein eigener Vorgang: ärztliche Freigabe und Versand. Eine gemeinsame Oberfläche sollte diese Bearbeitungsstände weiterhin unterscheidbar zeigen. Welche weiteren Aufgaben in der Praxis infrage kommen, beschreibt KI in der Arztpraxis.