Pflegedokumentation mit KI per Sprache direkt beim Hausbesuch

Beim Hausbesuch fällt der Pflegekraft etwas auf: Die Wunde sieht anders aus als gestern, die Klientin hat kaum getrunken. Notiert wird es dann erst später im Büro, aus dem Gedächtnis. Pflegedokumentation mit KI setzt genau an diesem Medienbruch an. Die Pflegekraft spricht die Beobachtung direkt nach dem Einsatz ins Tablet, die Software macht daraus einen strukturierten Eintrag, und die Kollegin auf der nächsten Tour sieht ihn, sobald er im Fachsystem angekommen ist.

In Gesprächen mit Pflegebetrieben hören wir von genau diesem Nachtragen im Büro. Die Zahl der Betroffenen ist groß: Im Dezember 2023 wurden laut Statistischem Bundesamt rund 1,1 Millionen Pflegebedürftige zu Hause mit oder vollständig durch ambulante Pflege- und Betreuungsdienste versorgt. Jede Minute, die dort nicht ins Nachtragen geht, entlastet die Teams, zumal das Amt bis 2049 mit einer Lücke von 280 000 bis 690 000 Pflegekräften rechnet. Wie sich das in die gesamte Dokumentation einfügt, beschreibt der Beitrag zur KI-Dokumentation in Praxis, Klinik und Pflege.

Das Strukturmodell gibt die Form vor

Für die Langzeitpflege gibt es dafür das Strukturmodell EinSTEP, das sich an ambulante, teil- und vollstationäre Einrichtungen richtet. Es hat vier Elemente: die Strukturierte Informationssammlung (SIS), den individuellen Maßnahmenplan, das Berichteblatt und die Evaluation.

Für eine gesprochene Notiz ist vor allem das Berichteblatt wichtig. Dort stehen nur Abweichungen vom Maßnahmenplan, akute Veränderungen, Ereignisse und wesentliche Verlaufsinformationen. Alle Beteiligten brauchen Zugang zur Dokumentation und die Berechtigung, ins Berichteblatt zu schreiben. Eine gute KI-Funktion hilft also nicht dabei, möglichst viel Text zu erzeugen. Sie hilft, die eine wichtige Abweichung schnell und an der richtigen Stelle festzuhalten.

EinSTEP knüpft den Verzicht auf Einzelleistungsnachweise an Bedingungen: Interne Verfahrensanleitungen für Routinemaßnahmen müssen vorliegen und bekannt sein, und für neue Mitarbeitende muss es Regelungen dazu mit einem Protokoll der Kenntnisnahme geben, etwa im Qualitätsmanagement oder in den Einarbeitungsunterlagen. Für die Behandlungspflege hält das Modell an einer fortlaufenden Abzeichnung durch die ausführende Person fest. Die Software muss also das Zielmodell des eigenen Betriebs abbilden, nicht ein allgemeines.

Praxisbeispiel: Die Notiz im Funkloch

Ausgangslage: Angenommen, ein ambulanter Pflegedienst testet Spracheingabe auf Diensthandys. Auf dem Land bricht die Verbindung regelmäßig ab.

Vorgehen: Das Team spielt mit Testdaten einen Einsatz durch. Die Pflegekraft spricht eine Notiz ein, während die Verbindung unterbrochen ist. Danach schließt sie die App und öffnet sie wieder. Erst später kommt wieder Netz.

Ergebnis: Der Durchlauf soll zwei Zustände sichtbar machen, die die Pflegekraft unterscheiden können muss: „auf dem Gerät, noch nicht übertragen“ und „im Fachsystem angekommen“. Dazu gehören drei Prüffragen: Bleibt der Entwurf nach dem Schließen erhalten? Ist die Zuordnung zur richtigen Person noch erkennbar? Verhindert die Software beim erneuten Senden eine Dublette?

Lehre: Ein doppelter oder verlorener Eintrag ist ein eigener Fehler und gehört in jeden Vergleich. Die beste Spracherkennung nützt nichts, wenn der Vorgang danach unbemerkt scheitert. Eine akute Veränderung, etwa eine veränderte Wunde oder eine Klientin, die kaum trinkt, wartet dabei nicht auf das nächste Netz: Legen Sie vor dem Einsatz fest, wie die Pflegekraft sie sofort meldet, an die verantwortliche Pflegefachkraft und, wo nötig, an die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt. Der Eintrag dokumentiert die Meldung, er ersetzt sie nicht.

Beobachtung und Bewertung nicht vermischen

Ein guter Prüfsatz für jede Vorführung ist bewusst unvollständig: „Angabe aus diesem Einsatz fehlt; fachliche Bewertung noch offen.“ Die Anwendung soll daraus keine normale Durchführung, kein fehlendes Risiko und keine bestätigte Maßnahme machen. Eine gut klingende Ergänzung wäre hier gerade keine Verbesserung. Der Satz prüft nur, ob fehlende Information als fehlend erhalten bleibt. Vervollständigen muss den echten Eintrag die zuständige Person aus ihrem Wissen über den Einsatz.

Eine ähnliche Trennung zeigt der Beitrag zur Verlaufsdokumentation in der Physiotherapie. Die fachlichen Anforderungen der beiden Bereiche sind dabei nicht gleich.

Was mit den Daten passiert

Das Diensthandy wird zum Teil des Datenwegs. Art. 32 DSGVO verlangt ein Schutzniveau, das dem Risiko angemessen ist, und nennt unter anderem Vertraulichkeit und die Fähigkeit, Daten nach einem Zwischenfall wiederherzustellen; die Textausgabe der Berliner Datenschutzbeauftragten enthält den Wortlaut. Daraus folgen konkrete Fragen: Wer darf welche Einträge sehen? Wie lange bleibt ein Entwurf auf dem Gerät? Ist eine Gerätesperre eingerichtet? Was passiert, wenn ein Handy verloren geht?

Dazu kommen Speicherorte und mögliche Supportzugriffe. Pflegenotizen sind Gesundheitsdaten im Sinne von Art. 9 DSGVO. Wandelt ein Anbieter die Aufnahmen im Auftrag des Pflegedienstes in Text um, braucht es einen Vertrag zur Auftragsverarbeitung nach Art. 28 DSGVO. Er regelt auch, wo die Audiodateien liegen, welche Unterauftragnehmer beteiligt sind und wann die Aufnahmen gelöscht werden. Pflegefachpersonen unterliegen der Schweigepflicht nach § 203 StGB. Bekommt ein Dienstleister Zugriff, darf er nur erfahren, was für seine Mitwirkung erforderlich ist, und es ist dafür zu sorgen, dass die bei ihm mitwirkenden Personen zur Geheimhaltung verpflichtet werden; strafbar macht sich nach Absatz 4 Satz 2 Nr. 1 auch die schweigepflichtige Person, die das versäumt. Wer im Pflegedienst diese Verpflichtung vornimmt, legen Sie vor dem Einsatz fest. Für Cloudverarbeitung ist der Anwendungsbereich des § 393 SGB V zu prüfen. Die Vorschrift erfasst Leistungserbringer nach dem Vierten Kapitel des SGB V; sie gilt nicht pauschal für jeden Pflegedienst allein wegen seiner Leistungen nach SGB XI. Ob der Dienst als Leistungserbringer nach dem Vierten Kapitel erfasst ist, etwa weil er auch häusliche Krankenpflege für die Krankenkassen erbringt, klären Sie vor dem Einsatz. Dann verlangt § 393 SGB V für Cloud-Dienste unter anderem einen zulässigen Verarbeitungsort, eine Niederlassung der datenverarbeitenden Stelle im Inland und ein aktuelles C5-Testat. Auch ein eigener Server beantwortet diese Fragen nicht automatisch, wie der Beitrag zu lokaler KI mit Gesundheitsdaten erklärt.

Wo die Grenzen liegen

Der Wunsch, Notizen nicht mehr nachzutragen, ist ein Bedarf aus Gesprächen, kein gemessener Schaden und kein Nachweis einer funktionierenden Lösung. Die Prüffragen oben beschreiben, was eine Vorführung zeigen sollte, nicht, was ein bestimmtes Produkt kann. Der Prüfsatz aus der Vorführung ist eine Textübung, kein pflegerischer Musterfall für echte Einträge.

Aus dem Strukturmodell folgt auch keine pauschale Anweisung, nur noch Abweichungen zu dokumentieren. Welche Einträge und Nachweise im konkreten Betrieb nötig sind, legt die verantwortliche Pflegefachkraft im Rahmen der Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI fest. Für die häusliche Krankenpflege kommen die Vorgaben der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie hinzu, bei Wunden etwa eine eigene Wunddokumentation, die eine gesprochene Notiz nicht ersetzt. Die Pflegeprozessverantwortung nach § 4 PflBG liegt bei Pflegefachpersonen mit Erlaubnis. Eine Anwendung, die Text ordnet, darf eine fehlende Einschätzung nicht als erledigte Pflegeplanung ausgeben.

Womit ein Pflegedienst anfängt

Die fachliche Leitung legt vorher fest, in welches Feld die Notiz gehört und welchen Freigabestatus sie braucht. In die Vorführung kommt der Verbindungsabbruch als fester Gegenfall. Die passende Software erzeugt nicht nur die Notiz, sondern zeigt verständlich, was schon übernommen und was noch offen ist. Dazu gehört, dass die Pflegekraft den erzeugten Text vor der Übernahme gegenliest und bestätigt. Erkennungsfehler bei Zahlen, Medikamentennamen und Verneinungen fallen sonst niemandem auf.